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１.身長
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cm
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２.体重
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現在の体重kg
⇒ 希望目標体重kg
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３.体脂肪率
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％
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４.現在通院中の病院の有無
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※通院の方…通院科目をご記入ください→
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５.現在服用中のお薬
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６.腰痛・膝痛・肩こり・冷え・むくみ・便秘の有無
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７.６以外の疾病
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８.希望・検討日程又は日数
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９.宿泊希望施設
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※(1)は長期の方が優先となりますので、ご希望に添えない場合もございます。
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10.腹部CTスキャンの希望の有無
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希望する希望しない
※長期コース（1ヶ月以上の参加希望者）は必須となります
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11.血液検査の希望の有無
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希望する希望しない
※長期コース（1ヶ月以上の参加希望者）は必須となります
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12.合宿参加の目的
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13.お見積もりの送付方法
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郵送E-メール※
※メールアドレス欄と別アドレスに送付をご希望の方はこちらに入力をお願いします。
※お見積はPDFでお送りします。PC・スマホなどPDFが閲覧できる端末のE-メールをご記入ください。
