お問い合わせフォーム DERME合宿のお問い合わせ・ご予約はこちらより承ります。 営業を目的としたお問合せはご遠慮ください 必須お名前 必須フリガナ 必須性別 女性男性 必須生年月日 昭和平成 年月日 (満才) ※年は和暦(例:昭和○○年・平成○○年)でご記入ください。 必須住所 〒 任意お電話番号 必須メールアドレス ※お問合せは、このメールアドレスに返信いたします。携帯メールをご入力の場合、koken-medicare.comからのメールを受信できるよう設定をお願いします。 任意お問い合わせ内容 必須希望返信方法 電話Email ※お電話でのご連絡は電話番号048-865-3760からおかけいたします。 ※携帯メールへのご返信希望の方は、medicare.dg@koken-medicare.com(@は半角に直して下さい)からのメールが受信できるように設定をお願いします。 必須合宿事前見学及び相談希望 コーケンメディケアセンター 来館を希望メディケア関西 来館を希望(相談のみ)電話相談オンライン相談希望しない 希望日時 (火・木・金11時~16時の間でご記入ください) 第1希望 第2希望 第3希望 ・ご希望の場合、火・木・金の11時~16時の間でご希望の日時を第3希望までご記入ください。調整後、決定日時を返信いたします。 ・見学及び相談をご希望の方も下記の見積もり書希望欄で[はい]を選択し、詳細をご記入の上送信してください。 ・摂食障害等をお持ちの方は事前に相談に来ていただいた方がより的確なプログラムを提供できます。遠方にて相談に来るのが難しい場合、電話でのヒアリングで出来る限り適切なプログラムをご提案し、合宿参加時に再度面談の上、プログラムの修正を行います。